有温度的检验人系列报道（第45期）——一例关于创伤性脑出血患者的抗栓治疗讨论

    创伤性脑出血患者常因外伤直接激活凝血系统，处于“高凝”状态，是静脉血栓栓塞（VTE）的高危人群。然而，脑出血本身和开颅手术带来的再出血风险，让抗栓治疗如履薄冰—抗凝过度则颅内血肿扩大，抗凝不足则肺栓塞（PE）致命。如何精准地走过这条“钢丝”，是临床面临的巨大挑战。在这一过程中，检验科提供的多种高灵敏度凝血标志物，如同为临床医生装上了“探照灯”，能实时窥探患者体内动态变化的凝血-纤溶-血小板功能状态。本文通过一例典型病例，探讨检验指标如何揭示血栓与出血的病理本质，并驱动个体化抗栓方案的制定。

患者，男，51岁。因“车祸致头部及全身多处外伤2小时”入院。入院诊断：1.创伤性重型颅脑损伤（右侧硬膜外血肿、左侧硬膜下血肿、左侧颞叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血）；2.全身多发骨折（右侧锁骨骨折、右侧颞骨骨折）；3.2型糖尿病；4.应激性消化道出血。患者否认既往抗血小板或抗凝药物史。入院当日行“右侧颞部硬膜外血肿清除术”。

患者因创伤性脑出血行开颅术后，为预防静脉血栓栓塞症（VTE）启动低分子肝素抗凝。抗凝期间D-二聚体持续升高，临床将肝素加量后，患者仍先后出现下肢深静脉血栓及肺栓塞，提示血栓活动未受控。但恰在此时，头颅CT复查却显示颅内新发出血灶。临床立即将肝素减量，但陷入两难：减量可能无法控制已明确的血栓，加量则可能加重颅内出血。为明确患者体内真实的凝血-纤溶平衡状态，临床送检抗Xa活性，并联系检验科加做新血栓四项。结果显示抗Xa活性为0.662 IU/L，提示当前肝素剂量达标、无抵抗；新血栓四项中TAT为4.339 ng/ml（正常），表明抗凝系统并未被过度激活，减量后重启抗凝具备安全性；PIC升高提示纤溶系统已代偿性激活，而t-PAIC与TM升高则与严重颅脑创伤导致的内皮损伤直接相关。基于此，检验人员建议以4000 IU一日两次低分子肝素安全地再次启动抗凝，临床采纳，患者病情暂时平稳。

在后续动态监测中，D-二聚体再次显著升高，提示血栓活动重新活跃（图1）。为明确高凝状态的具体驱动机制，检验科同步完成血栓弹力图（TEG），结果显示MA值为77.4 mm、Angle角为76.1°（图2），二者同步升高且以MA升高更为突出，提示当前高凝状态的主要驱动力并非凝血因子活化，而是血小板功能显著亢进。常规单纯增加抗凝药物剂量不仅难以奏效，反而可能加重出血风险。基于此，检验人员与临床沟通，建议在维持现有肝素抗凝的基础上联合低剂量抗血小板治疗，临床采纳并加用阿司匹林。

联合抗栓治疗后，复查TEG显示MA值仍处于高位，为进一步明确抗板治疗的真实效果，加做血小板聚集功能试验，结果提示花生四烯酸（AA）诱导的聚集率为57.7%，ADP诱导的聚集率为60.8%，均未达到有效抑制标准，明确提示存在阿司匹林抵抗或剂量不足。检验人员再次建议可考虑加量、更换或联合其他抗板药物，并提示需密切监测颅内出血。临床与家属充分沟通后，家属基于患者多器官功能衰竭的整体状况拒绝进一步调整方案，患者最终因心功能衰竭离世。

脑出血后何时重启抗凝治疗，是临床面临的重大难题。根据2022年AHA/ASA指南推荐，自发性脑出血后抗凝药物重启时机通常为出血后4-8周且指南中明确指出创伤性脑出血目前没有明确的抗凝启动方案。那么是否所有的脑出血都应遵循上述指南的建议呢？我们查阅了相关文献发现，与自发性脑出血不同，创伤性脑出血因为血栓风险更高的原因，在启动抗凝的时机上有所不同。回顾本案例患者抗凝过程，患者于4月25日脑出血并行开颅血肿清除术后，在4月30日确诊下肢DVT，5月3日确诊急性PE，印证了该情况。那么是否说明，对于创伤性脑出血患者的高血栓风险应在发生血栓前进行预防性抗凝？《2021创伤ICU深静脉血栓预防策略：美国创伤危重症学会专家共识》中提到，54%的TBI患者若无预防会并发VTE，故推荐患者入院后24～72h启动抗凝，除非患者颅内出现尚未稳定或有开颅手术指征，且共识提出对于多发性创伤伴脑出血这一特殊人群，在确认实质性脏器无活动性出血且影像学稳定，在受伤后48小时内使用LMWH并不会增加再出血风险。同样的《2023多学会共识文件：孤立性创伤性脑损伤患者的抗栓药物管理》中提出，在确定患者无进行性出血或无需手术的情况下应在入院后的24-72小时便启动抗凝，启动时间小于72h的患者，出现肺栓塞和静脉血栓栓塞的几率显著小于抗凝时间大于72h的患者，且并没有增加颅脑出血风险；也有文献提出，极早期（<24小时或48h）启动可显著降低VTE风险且不增加出血，并可能提高生存率。此外针对进行了颅内手术的患者，也有文献提出术后48h启动抗凝，同样不会显著增加出血风险。综上所述，对于创伤性脑损伤患者在经过评估后，早期启动预防性抗凝不仅不会增加出血风险，并且还可能起到降低血栓风险的作用。

抗血小板治疗是防治心脑血管缺血事件的核心策略，但在创伤性脑出血患者中应用面临独特挑战—既要预防血栓复发，又需警惕再出血风险。血小板聚集功能试验是评估抗板药物疗效的“金标准”。以阿司匹林为例，临床上采用花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集试验评估其疗效，有效抑制时聚集率通常应降至20%以下。本案例中患者AA诱导聚集率为57%，远未达到抑制标准，提示存在阿司匹林抵抗，其机制可能涉及药物依从性不佳、吸收障碍、COX-1基因多态性，或血小板通过非TXA2通路被激活等。

血栓弹力图（TEG）则能从整体凝血功能角度动态评估血小板状态，其MA值主要反映血凝块最大强度，约80%受血小板功能影响。本案例中患者MA值为77.4 mm（正常50-70 mm），与血小板聚集试验结果相互印证，共同指向血小板功能未得到有效抑制。TEG的优势在于能连续监测凝血全貌，同步评估凝血因子活性、纤维蛋白原功能及纤溶状态，对于凝血紊乱常表现为多因素叠加的创伤性脑出血患者尤为关键。

新血栓四项—凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物（PIC）、组织型纤溶酶原激活剂-抑制剂复合物（t-PAIC）和血栓调节蛋白（TM），是一组高灵敏度、高特异性的凝血-纤溶系统标志物，相较于传统凝血指标，能够更早期、更精确地反映体内凝血酶生成、纤溶激活及内皮损伤的真实状态。TAT是反映凝血酶生成的直接标志物，正常值通常<4 ng/ml，其升高提示体内凝血酶爆发性生成、患者处于高凝状态；在脑出血抗凝治疗中，TAT正常可作为安全重启抗凝的核心依据，表明凝血酶生成已得到有效控制。PIC是反映纤溶系统激活状态的标志物，升高提示纤溶系统已被激活，是机体对已形成血栓的代偿反应。t-PAIC与TM则是反映血管内皮细胞损伤程度的核心指标，升高主要与创伤导致的内皮损伤相关，内皮损伤本身即为血栓形成的独立危险因素，可解释为何部分患者在抗凝达标后仍出现血栓进展。新血栓四项通过同时检测凝血酶生成、纤溶激活和内皮损伤三个维度，能够对患者的凝血-纤溶平衡进行立体化评估，在脑出血患者抗凝治疗中帮助临床破解“血栓与出血”的矛盾困境，为安全重启抗凝、动态调整方案提供关键依据。

常规凝血指标（如APTT、D-二聚体）对复杂凝血状态的评估能力有限。本案例为创伤性脑出血开颅术后并发DVT及PE的复杂抗栓病例，检验科通过血栓四项评估凝血酶-纤溶酶动态平衡，识别高危血栓前状态，抗Xa/AT监测肝素用量调整抗凝方案；TEG以及血小板聚集试验识别血小板功能亢进，加入联合抗血小板治疗并随时调整抗板方案；多指标联合应用在指导患者个体化抗栓治疗方案中起到了有力的支撑。

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