【有温度的检验人】系列报道（三十二）——凝血迷局：年轻产妇凝血异常，TEG为何独善其身？

简要病史

    患者，女，20岁，顺产后2天，发现凝血功能异常1天。患者于2024年8月26日在我省某县人民医院足月顺产一女活婴，行会阴侧切，产时出血约1000ml，予以促宫缩等对症治疗，未予以输血(具体不详)，现顺产后2天，无明显出血症状，为了明确凝血功能异常原因，复查活化部分凝血酶时间延长，建议上级医院就诊。患者诉无下腹痛，无头痛、头晕，无心慌、胸闷，无尿频、尿急，无发热、寒战，急诊科以“1.单胎顺产后大出血 2.凝血功能异常”收住产科。患者孕期以来神志清，精神可，饮食睡眠良好，大小便无异常。既往体健，否认出血史，否认父母近亲婚配史及家族遗传史。

    实验室检查，2024年8月30日凝血常规检测结果如图1，凝血因子检测结果如图2，血细胞分析检测结果如图3，TEG检测结果如图4。检验人员看到此凝血检测结 果，PT：25.6秒，APTT：48.6秒，按照《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》启动APTT纠正试验。APTT纠正试验结果见表1，即刻和温浴2h后均被纠正，Rosner：4.88，∆APTT：APTT6-APTT7=1.1，不存在时间温度依赖性凝血因子抑制物。狼疮抗凝物结果阴性，则考虑因子缺乏，进一步检测凝血因子，FV活性4.9%，启动FV抑制物滴度检测，基于Bethesda法进行V因子抑制物定量测定，抑制物水平为0.04BU/ml，V因子抑制物阴性。考虑患者为遗传性FV缺陷症，建议其直系亲属进一步检测FV活性和基因，经临床医生与患者沟通，患者拒绝基因检测，其父母也不方便前来医院进一步检测。

    临床医生咨询，患者凝血常规结果异常，凝血因子V缺乏，为何TEG正常？我们共同来分析一下，为临床答疑解惑。

与临床沟通和治疗
 

FV又称促凝素或不稳定因子，是一种非酶促凝蛋白，在凝血级联中起着至关重要的作用。FV主要由肝脏合成，当肝脏合成功能受损时，FV水平会下降。大约80%在血浆中循环(浓度为20~25nmol/L)，20%在血小板和巨核细胞的α颗粒中。巨核细胞可以合成FV，然而，大多数血小板FV是由巨核细胞从血浆池内吞下的。这些血小板或其他调节因素似乎为FV提供了独特的物理和功能特征，使其比血浆中的FV更具促凝性。血管损伤部位的血小板脱颗粒和血小板FV的释放被认为是局部FV浓度的关键因素。此外，有证据表明，由于血小板FV在局部高浓度释放，不太容易受到抑制，可能在止血中正常发挥作用。硅土激活的TEG试验是全血试验，正常血小板会释放FV，补充了血浆中减少的FV，没有影响到R值，故此患者的TEG正常。经过我们检验人员向临床医生的解释后，临床医生与患者沟通，考虑目前没有明显出血症状，不用输注血液制品，密切观察待患者病情平稳产科评估安全后出院。

凝血因子V(FV）又称为易变因子，是凝血反应调控通路中重要的一个凝血因子，在肝脏和巨核细胞合成，是凝血因子X(FXa）的辅因子，分子质量约为330kD，80%FV存在于血浆中，20％的FV存在于血小板α颗粒中。FV以活化的形式FVa与FXa及钙离子、磷脂形成凝血酶原复合物，是凝血途径共同通路的重要一环，激活体内凝血酶原。血浆中的FV在被活化的凝血酶（FIa）水解掉B区后裂解为双链，在血小板表面与FXa结合后才有了促凝血功能。FV缺乏分为遗传性和获得性，获得性FⅤ缺乏性疾病不如遗传形式常见，常继发于FV抑制剂的产生。遗传性是常染色体隐性遗传，症状通常出现在6岁之前，男女均可发病，患者父母常有近亲婚配史，无性别差异，部分患者可合并其他先天性畸形。只有纯合子可以出现出血症状，而且症状很轻，杂合子一般无出血症状。有报道FV基因突变，包括Gly1853Val杂合;Leu1397Phe纯合;Gln534Arg纯合;Arg513Lys纯合等，本例报道患者拒绝进一步基因检测，未能明确是哪一类基因突变。

TEG是一种全血黏弹性检测技术，黏弹性检测的本质是对阻力或摩擦力的记录，通过在模拟人体内环境中全血标本的血液黏弹性变化来反映血液凝固的动态变化，用物理学原理监测从凝血因子激活到形成血小板—纤维蛋白、血小板聚集、形成稳定的血凝块再到纤维蛋白溶解的过程，用此来反映血凝块形成的速率、强度及稳定性（纤溶水平），这是对凝血与纤溶的全过程进行功能性评估。TEG对各种凝血因子缺乏的敏感度并不相同（血小板、纤维蛋白原均正常），如图5（引自Acta Anaesthesiol Scand 2005；49：222-231)。各因子水平与出血风险的相关性不同，FXII、PK、HMWK缺乏与出血不相关；FXI水平与出血严重程度不相关（实际上FXI对凝血途径影响不大，但FXI可抑制纤溶，缺乏常导致迟发出血），FV、FVII水平与出血严重程度弱相关。凝血途径中，出不出血其实主要看凝血酶生成能力，所以某些因子缺乏时，能够反映凝血酶生成的全局试验（如TEG、ROTEM等）更有助于评估出血风险，但TEG检测与每种凝血因子的相关性目前未见到相关研究及文献报道。

相比之下，常规凝血检测更像是一本详细的“点名册”，它主要负责核对凝血因子是否都按时到岗，是临床上常用的凝血功能初筛的检测试验，对凝血过程进行分段式、局部的检测，反映某一途径的因子缺陷。通过检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等常规凝血指标，医生可以了解凝血因子是否充足，以及凝血反应的速度如何。虽然信息也很重要，但相比TEG的“现场直播”，它更像是一张静态的“照片”。TEG+传统凝血二者联检可全面分析患者体内真实状态，优化患者的输血方案，有效指导临床精准输血，降低血液制品用量,维持患者凝血功能的稳定，可有效缩短患者住院时间，可提高医院的病床周转率及减少患者医疗费用达到双赢的目的。凝血功能的检测，就像是给血液健康做的一次全面体检。而血栓弹力图与常规凝血的联合检测，则是这场体检中的“黄金搭档”，它们携手并进，为我们提供更加精准、全面的凝血功能评估。