面对三次辅助治疗“无动于衷”的顽固肿瘤，当癌魔牢牢盘踞在贲门、胃体与食管下段的“生命要道”时，一场高难度的外科攻坚战在所难免。近日，我院胸外科联合多学科MDT团队完成一例该类患者的治疗。患者术前接受新辅助治疗，在新辅助治疗效果欠佳的情况下，我院胸外科团队把握时机，成功为一名局部晚期贲门癌患者实施了复杂的“胸腹腔镜联合二切口食管部分切除+胃代食管胸腔吻合术”。目前，患者已康复出院。该例患者的成功救治不仅展现了科室手术水平的高度，更体现了医院高效开展多学科诊疗、诊治复杂及高难度食管肿瘤的综合能力，为更多复杂食管肿瘤患者带来了新生的希望。
在完成4周期SOX方案新辅助化疗后，疗效评估为疾病稳定（SD），故拟行外科手术治疗；患者合并下肢深静脉血栓、冠心病。结合患者病史及检查，考虑行第4次新辅助化疗后复查评估，结果显示肿瘤缩小不明显，疗效判定为“效果欠佳”（疾病稳定）。“这意味着肿瘤对化疗不敏感，生物学行为恶劣，且持续存在将对患者生命造成严重威胁。”我院胸外科马胡赛主任医师解释道，“手术，成为当下唯一可能实现根治的希望。但这无疑意味着我们要闯入一个‘雷区’。”主要难点在于：（1）解剖结构复杂，手术视野暴露困难：肿瘤侵犯范围大，侵及胃体及食管下段，并与肝组织界限不清，且伴淋巴结肿大，解剖难度高，如何在确保彻底切除肿瘤的同时最小化创伤，是对手术的巨大考验。（2）化疗后组织粘连，分离如同“雷区排险”：经过化疗，肿瘤周围组织出现水肿、纤维化，正常的解剖层次变得模糊不清。分离过程中极易损伤紧邻的主动脉、心包、胰腺、肝胆管等重要器官，引发致命性大出血或其他严重并发症。（3）淋巴结清扫范围广，要求“毫厘不差”：根治性手术要求对腹腔及胸腔下段淋巴结进行彻底清扫，尤其在腹腔干等重要血管周围操作，犹如在神经血管丛中“雕刻”，要求术者具备极其精湛的技艺和稳定的心理素质。（4）吻合口愈合是术后最大的“悬念”：将胃制成管状上提至胸腔与食管吻合，吻合口的血液供应是否充足、是否存在张力，直接关系到是否发生“吻合口瘘”这一最凶险的并发症；一旦发生，死亡率极高。
面对这一挑战，胸外科迅速联系血管外科、呼吸内科、心内科、放射介入科、麻醉科、肿瘤内科等多个科室，启动多学科诊疗模式（MDT讨论）；通过详细讨论，MDT团队制定了周密严谨的手术方案及围术期预防方案，以确保手术的安全性与有效性。
结合多科室意见，决定先在局麻下行下腔静脉滤器置入术，以降低术后致死性肺栓塞风险，再在全麻下行“胸腹腔镜联合二切口食管部分切除+食管胃胸腔吻合术”；在麻醉科、手术室的专业配合下，胸外科马胡赛主任凭借精湛的手术技术，克服重重困难，成功完成手术。手术全程微创操作，未损伤重要血管及神经，术中出血约35ml，患者术后第10天康复出院。
对于食管、贲门手术，需重点关注以下两点：（一）管状胃塑形及吻合——如何有效解决吻合口张力和血供问题，是减少吻合口瘘的核心。应保留胃网膜右动脉，保障吻合口血供充足、降低张力；其次通过全层间断缝合及加固缝合，进一步减小张力。（二）如何减少吻合口狭窄、瘘、继发脓胸、纵隔感染等相关并发症，包括吻合方式的选择，保留管状胃血管丛，保证管状胃及吻合口血供等。
全腔镜两切口食管或贲门癌根治术（胸腹腔镜联合，右胸+上腹入路）与左开胸食管或贲门癌根治术相比，优势在于：（1）微创特性突出：仅胸、腹各3—5个小戳卡孔，创伤小、术中出血少、术后疼痛轻，患者下床活动早，住院周期短。（2）淋巴结清扫更彻底：右胸入路视野清晰，能更全面清扫胸腔纵隔淋巴结，尤其适合中下段食管癌的根治需求。（3）心肺并发症风险低：对胸腔组织、呼吸肌损伤小，可减少术后肺部感染、肺不张等问题，更适合合并轻度心肺基础疾病的患者。
此次高难度两切口贲门癌根治术的成功实施，不仅为患者打开了生命的新通道，更充分彰显了我院胸外科团队勇于挑战禁区、精益求精的工匠精神。他们用一把手术刀，在风险极高的领域为晚期肿瘤患者劈开了希望之路，标志着我院在复杂上消化道肿瘤外科治疗技术上迈上了一个新台阶，将为更多疑难重症患者带来福音。
文/图：胸外科
审核：阿尖措 董秋霞
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