严控病历质量 精准守护患者诊疗安全与医保权益——青海红十字医院病案管理科深入临床开展病历书写专项质控培训

   病历不仅是医疗过程的真实记录，更是保障患者诊疗安全、维护患者医保报销权益的核心法律文书。为进一步规范临床病历书写行为，从源头杜绝病历书写疏漏、防范诊疗风险、保障患者权益，2026年以来，青海红十字医院病案管理科聚焦病历质量短板，深入各临床科室开展病历书写专项质控精准培训，从源头守护每一位患者的就医安全与合法权益。

    病案管理科通过回溯分析全院病历质量、筛查医保入组异常病例，全面梳理临床病历书写现存问题。核查结果显示，临床病历质量问题极少由复杂病情导致，大多为可规避的书写疏漏，且问题集中、共性明显，主要体现在四大方面。

一是主要诊断选择不当，病情记录主次颠倒。部分病历把“入院后处理的其他伴随问题”当作主要诊断，而真正消耗医疗资源最多、对患者健康影响最大的疾病被放置在其他诊断中，导致病情记录“主次颠倒”，可能影响后续诊疗方案的精准评估。

二是诊断描述过于笼统，关键病情信息缺失。存在简化书写诊断的情况，如将“急性阑尾炎伴穿孔”简写为“阑尾炎”、将“Ⅱ型呼吸衰竭”笼统书写为“呼吸衰竭”，无法精准体现患者病情严重程度，可能影响合并症的精准识别与治疗。

三是手术操作记录不全，诊疗过程记录不完整。部分腔镜探查、介入治疗、有创操作等关键诊疗过程未完整录入病历，导致患者实际接受的医疗服务无法真实呈现，造成诊疗服务记录“低估”，可能影响后续诊疗方案的系统评估。

四是合并症记录不完整，暗藏诊疗与权益风险。高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性基础疾病记录遗漏、不全，既可能导致医生在后续治疗中忽略相关风险，也可能影响患者在医保报销中完整享受应有待遇。

    科室精准锁定问题高发领域，筛选出新生儿科、中医科、血液内科、内分泌科、呼吸科、心内科、胃肠外科、妇科、产科等病历问题高发科室，逐一复盘病例问题细节，梳理各科室专属问题清单，明确针对性整改标准与书写规范。

    同时，利用科室早交班、业务学习等碎片化时间，深入临床一线开展一对一实操培训。培训全程以真实病历为案例，通过“规范书写vs不规范书写”对比展示，直观示范病历规范书写对精准诊疗、医保报销的重要作用。现场设置答疑互动环节，医生现场提一份疑难病历，编码员当场指导如何补充诊断、规范描述，确保患者病情被完整记录。

    为固化培训成效，科室建立长效质控反馈闭环，搭建“病案-临床联络员”微信沟通平台，临床医生可随时咨询病历编码、书写规范等疑难问题，实现问题即时解答、差错前端整改，推动病案管理从“被动纠错”向“主动赋能”转变。

    对于医院发展而言，标准化、规范化的病历数据是医院绩效考核、等级评审、医疗质量管控的核心数据基石。此次专项培训，有效提升了全院病历书写规范化水平，为医院精细化管理、高质量发展筑牢基础。

    下一步，青海红十字医院病案管理科将持续深耕病历质量管控工作，常态化开展临床专项质控培训，以严谨细致的病案管理工作，持续守住医疗质量、医疗安全与医保基金安全生命线，切实守护每一位患者的诊疗安全与合法权益。