青海红十字医院首次开展"高血压患者个体化管理"多学科联合诊疗工作概述

    为精准提升高血压诊疗质量，响应“健康中国”战略，青海红十字医院心血管一病区高血压组在沈延梅主任牵头下，联合心身疾病科、药学部、营养科等多学科专家，于2025年9月正式启动“高血压疾病个体化管理”多学科联合工作。本次多学科诊疗模式项目旨在打破传统学科壁垒，构建"一人一策"的精准诊疗模式，为高血压患者提供从血压监测、精准用药调整到心理干预、营养管理的全维度健康守护，各科室之间分工明确、联动迅速。

    心血管一病区高血压组为本次多学科协作诊疗的主导科室，沈延梅主任作为医院高血压诊疗核心力量，长期深耕复杂、难治性高血压诊疗领域。由她带领的高血压治疗团队锚定患者血压管控核心需求，统筹多学科协作机制，通过联合查房、病例讨论等方式，将多学科共识转化为患者床边的精准服务。主要负责患者血压监测、继发性高血压筛查，治疗方案制定，不良反应的讨论等核心诊疗环节，确保了患者治疗方案的科学性和连续性。同时为进行高血压治疗的患者建立了一人一本的“高血压全程个体化管理手册”，将患者的血压管理注意事项及各科室为患者制定的个体化治疗方案收纳于其中，方便患者的长期血压管理。

考虑到心理状态对血压控制的重要影响，心身疾病科在本次多学科联合管理中，重点聚焦高血压人群的心理状态评估与干预工作。科室通过专业评估手段，精准识别焦虑、抑郁等可能影响血压波动的心理因素，将心理支持深度融入高血压全程管理流程；不仅帮助患者建立积极面对疾病的心态，还针对性指导患者掌握压力管理、情绪调节等实用技巧，助力患者实现身心整体健康，进而有效提升患者对血压治疗的依从性，为血压稳定控制提供心理层面的保障。

    在保障用药安全与精准性的环节，药学部紧密衔接心血管一病区的治疗方案，结合患者肝肾功能指标、动态血压监测数据及各项检查检验结果，为患者提供全流程用药管理服务。科室通过一对一专属咨询、用药专项指导等形式，用通俗语言向患者清晰讲解所用药物的作用机制、服用时间与剂量要求、日常注意事项及常见用药误区，帮助患者全面理解用药逻辑；同时深入临床一线参与病例讨论，系统排查患者联合用药过程中可能存在的药物相互作用、剂量冲突等潜在风险，为临床医生优化调整用药方案提供专业药学建议，成功从传统 “发药者” 转型为治疗团队中守护用药安全的 “安全守门人”。

    为从营养层面为血压控制提供支撑，临床营养科依托专业设备与医学知识，与其他科室形成协同管理闭环。科室借助人体成分分析仪等工具，结合患者血压、血脂、血糖等临床指标，全面评估高血压患者的营养状况，精准分析超重 / 肥胖、营养素失衡等问题与高血压病情发展的关联性；基于评估结果，为患者量身定制以低盐、低脂、高纤维、高钾为核心原则的个性化高血压膳食方案，对超重患者同步配套科学的减重饮食指导，帮助患者通过饮食调整辅助血压管控。科室服务不仅覆盖患者住院期间的营养干预，更注重长期管理效果，主动建议超重患者出院后定期前往营养门诊复诊，通过定期随访动态调整饮食计划，确保高血压患者在减重和营养改善过程中的安全性与有效性，为血压长期稳定铸牢营养基础。

    本次 “高血压疾病个体化管理” 多学科联合工作，在沈延梅主任带领下，通过专家团队围坐研讨的形式，推动各科室从单一专业视角转向患者整体健康观，实现 “1+1+1+1>4” 的协同效应；同时建立标准化会诊流程和信息共享平台，保障高血压患者诊疗方案的连贯性和一致性，将多学科共识切实转化为患者可感知的诊疗指导。从用药安全到心理疏导，再到营养干预的全链条管理，每个环节均有专业团队精准把关，确保纸上方案快速落地临床，让患者第一时间享受多学科协作带来的诊疗红利。截至目前，该项工作已累计为至少 70 名患者提供精准治疗服务。不少患者反馈，“以前光知道吃降压药，不知道饮食、情绪对血压影响这么大，现在有营养科定制的食谱、心身科教的情绪调节方法，还有药师反复提醒用药细节，血压比以前稳多了，心里也更有底了”；还有老年患者表示，“‘管理手册’把该注意的事项写得清清楚楚，每次复诊医生都会对照手册调整方案，不用自己记一堆东西，特别方便”，患者对诊疗服务的满意度和对血压管理的信心均显著提升。

    未来，青海红十字医院将继续深化多学科协作模式，进一步探索营养干预、心理支持在慢性病防控中的临床应用价值，不断完善慢病管理体系，为高血压患者绘制更科学、更个性化的健康蓝图；以专业协作践行 “人民至上、生命至上” 的医疗初心，为健康中国建设贡献专业力量。